Niniejszy regulamin określa zasady korzystania z usług parkingu oraz serwisu internetowego znajdującego się na stronie www.autoparking24h.pl.

• Parking zarządzany przez Elżbieta Cepuchowicz prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: Firma Bean Elżbieta Cepuchowicz NIP:6770078366 zwaną dalej „Zarządcą Parkingu „.
• W ramach swojej działalności Zarządca Parkingu umożliwia dokonywanie rezerwacji usługi parkingowej poprzez serwis internetowy dostępny pod adresem internetowym www.autoparking24h.pl.
• Korzystanie z serwisu internetowego (www.autoparking24h.pl)  i dokonywanie za jego pośrednictwem rezerwacji usługi parkingowej jest bezpłatne. Użytkownik zobowiązany jest od uiszczenia opłaty parkingowej po wjechaniu na parking lub w trakcie rezerwacji na stronie poprzez kalendarz dokonuje opłaty.
• Dokonanie rezerwacji usługi parkingowej poprzez zakup Biletu Parkingowego  jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na otrzymywanie wiadomości elektronicznych oraz SMS związanych z realizacją usługi parkingowej. W momencie potwierdzenia rezerwacji zostaje utworzona dla danego pojazdu Karta Parkingowa, która posłuży Obsłudze Parkingu do wprowadzania odpowiednich informacji koniecznych do dalszej obsługi pozostawianego pojazdu.
• Na terenie Parkingu obowiązują przepisy ustawy prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. nr 108 poz. 908) oraz maksymalna prędkość 20 km/h. Użytkownik ma obowiązek stosować się do oznaczeń  na terenie Parkingu oraz drogach dojazdowych.
• Parking jest czynny 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, przez wszystkie dni w roku, chyba, że występuje przerwa techniczna.
• Wysokość opłat za parkowanie określa cennik, umieszczony na terenie Parkingu lub na stronie internetowej.
• Przedmiotem umowy jest usługa parkingowa (dozorowania) rozumiana jako przechowanie pojazdów, o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 ton, oraz rzeczy stanowiące ich wyposażenie fabryczne. Pojazdy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony lub z jakimikolwiek przyczepami lub znacznych rozmiarów przekraczających powierzchnię miejsca postojowego, mogą korzystać z Parkingu pod warunkiem wyrażenia zgody przez Obsługę Parkingu.
• Każdy użytkownik pojazdu poprzez wjazd na teren Parkingu lub dokonanie rezerwacji usługi parkingowej za pośrednictwem serwisu internetowego www.autoparking24h.pl akceptuje postanowienia niniejszego regulaminu (dalej również jako: Regulamin) oraz politykę prywatności (RODO) i zobowiązuje się do ich ścisłego przestrzegania.

II.

• Po wjechaniu na Parking Użytkownik ma obowiązek wykupić Bilet Parkingowy (tj. uiścić opłatę parkingową) lub podać numer Biletu otrzymanego SMS-em po dokonaniu opłaty przelewem lub blikiem lub w trakcie opłaty poprzez stronę , stanowiącą podstawę dla usługi dozorowania Zarządcy Parkingu.
• Użytkownik w dniu wykupienia Biletu Parkingowego na parkingu (tj. uiszczenia opłaty parkingowej) ma prawo anulować rezerwacje, wówczas otrzyma zwrot uiszczonej opłaty. Zwrot kwoty nastąpi w takiej samej formie w jakiej opłata została uiszczona.( Załącznik nr 1)
• W przypadku zagubienia Biletu Parkingowego przez Użytkownika pobierana jest opłata zgodna z obowiązującym cennikiem parkingu.
• Obsługa Parkingu nie ma obowiązku weryfikowania stanu technicznego pojazdu, wyglądu, wyposażenia zewnętrznego. Użytkownik ma obowiązek zgłoszenia dodatkowego wyposażenia zewnętrznego pojazdu w szczególności: kołpaki, anteny, reflektory przeciwmgielne inne wystające części ozdobne lub tuningowane, bądź możliwe do demontażu, zaś w pierwszej kolejności o ile istnieje taka możliwość schować je do wnętrza pojazdu.
• Osoba oddająca pojazd na Parking zobowiązana jest do zabezpieczenia we własnym zakresie pojazdu przed dostaniem się do jego wnętrza osób niepowołanych oraz stosowania posiadanych systemów alarmowych. W szczególności pozostawiony pojazd winien mieć zamknięte i zablokowane wszelkie drzwi, okna i bagażnik, a także włączony alarm, jeżeli go posiada.
• Pojazd pozostawiony na Parkingu powinien być skutecznie zabezpieczony przed samoczynnym przemieszczaniem się (przed staczaniem się). Ryzyko skutków w tym zakresie ponosi w pełni użytkownik pojazdu, także w stosunku do osób trzecich.
• Użytkownik zobowiązany jest do złożenia oświadczenia Obsłudze Parkingu o planowanym czasie pozostawienia pojazdu, co zostanie potwierdzone poprzez wpisanie na Karcie Parkingowej. W przypadku przekroczenia terminu wskazanego w Karcie Parkingowej, zostanie naliczona opłata zgodnie z obowiązującym cennikiem.
• Bilet Parkingowy uprawnia do odebrania pojazdu wyłącznie jego użytkownikowi, dlatego nie może być pozostawiona(y) w pojeździe, ani udostępniana(y) osobom trzecim.
• W przypadku utraty Biletu Parkingowego, pojazd może być wydany wyłącznie po okazaniu Obsłudze Parkingu dozorowanego dowodu rejestracyjnego pojazdu, oraz dowodu osobistego osoby odbierającej pojazd.
• W przypadku odmowy wylegitymowania się przez osobę próbującą odebrać pojazd bez Biletu Parkingowego, Obsługa Parkingu dozorowanego ma prawo wezwać policję i nie wydać pojazdu.
• Jeżeli w ciągu 7 dni od dnia planowanego odbioru pojazdu nie pojawi się osoba, która oddała pojazd do przechowania, Obsługa Parkingu zawiadomi policje w celu skontaktowania się z właścicielem pojazdu. Jeżeli próba nie przyniesie żądanych efektów pojazd zostanie usunięty z Parkingu na koszt i ryzyko właściciela pojazdu.
• W przypadku zgubienia kluczyków bądź zamknięcia ich wewnątrz pojazdu, próby dostania się do wnętrza pojazdu mogą być podjęte przez klienta dopiero po okazaniu dowodu rejestracyjnego pojazdu oraz dowodu osobistego.
• Osobom w stanie nietrzeźwym lub u których stan wskazuje na spożycie alkoholu, narkotyków, Obsługa Parkingu może odmówić przyjęcia na Parking lub wydania z Parkingu pojazdu.
• Na Parkingu obowiązuje bezwzględny zakaz wjazdu pojazdów przewożących materiały łatwopalne, żrące, wybuchowe oraz innych, jeżeli znajdujący się w nich niebezpieczny materiał nie jest zabezpieczony zgodnie z obowiązującymi przepisami.
• Zarządca Parkingu nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikające z działania siły wyższej lub czynników zewnętrznych w szczególności: opadów atmosferycznych (grad) niskich albo wysokich temperatur naturalnie oddziałujących na pojazd oraz nieprzestrzegania przez korzystającego z Parkingu postanowień niniejszego Regulaminu.
• Użytkownik pojazdu odpowiada na zasadzie ryzyka za wszelkie szkody wyrządzone osobom trzecim lub innym pojazdom na terenie Parkingu .
• Użytkownik jest zobowiązany zabrać z pojazdu wszelkie wartościowe rzeczy oraz jest zobowiązany nie pozostawiać w pojeździe zwierząt, substancji niebezpiecznych i innych przedmiotów, które mogłyby stanowić zagrożenie.
• Zarządca Parkingu nie odpowiada za rzeczy pozostawione wewnątrz pojazdu.
• Zarządca Parkingu nie ponosi odpowiedzialności za szkody spowodowane z przyczyn tkwiących w samym pojeździe.
• Bezwzględnie zabrania się prowadzenia jakiejkolwiek działalności handlowej z pojazdu, dokonywania napraw pojazdów, mycia pojazdu, wymiany płynów chłodzących, paliwa oraz zanieczyszczaniu Parkingu .
• Na terenie Parkingu obowiązuje również bezwzględny zakaz spożywania alkoholu lub zażywania narkotyków.
• Przed wyjechaniem z Parkingu, Użytkownik ma bezwzględny obowiązek zweryfikować stan pojazdu i zgłosić uwagi w przypadku zaistnienia szkody Obsłudze Parkingu na piśmie za pośrednictwem stosownego formularza, którego wzór stanowi Załącznik nr 4 do niniejszego Regulaminu. W przypadku braku zgłoszenia przyjmuje się, że pojazd opuścił Parking co najmniej w stanie takim jakim został zostawiony na przechowanie.
• Wszelkie uszkodzenia pojazdów podczas manewrowania należy natychmiast zgłaszać Obsłudze Parkingu.
• Odpowiedzialność Zarządcy Parkingu określona jest na zasadzie winy za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań wynikających z treści niniejszego Regulaminu.
• Odpowiedzialność Zarządcy Parkingu jest ograniczona tylko i wyłącznie do szkody w pojeździe, bez prawa dochodzenia utraconych korzyści.
• W przypadku, gdy Użytkownik otrzyma kwoty od Ubezpieczyciela, wówczas Zarządca Parkingu nie ponosi odpowiedzialności za różnicę pomiędzy kwotą wypłaconą przez Ubezpieczyciela Użytkownikowi. Różnica bez względu na jej wysokość jest udziałem własnym Użytkownika w szkodzie.
• Użytkownik potwierdza, że posiada co najmniej aktualną polisę OC, do dnia upływu terminu przechowania pojazdu.

III.

• Zarządca Parkingu   jest upoważniony do usunięcia pojazdu z Parkingu  w razie zaistnienia nagłego i uzasadnionego zagrożenia, na co Użytkownik pojazdu wyraża zgodę. Zarządca ma również prawo na koszt i ryzyko Użytkownika pojazdu, do przestawienia pojazdu w przypadku przekroczenia ilości dni wskazanych na Karcie Parkingowej
• Użytkownik pojazdu (oddający) potwierdza, że zapoznał się z treścią niniejszego Regulaminu, akceptuje jego treść w całości i nie wnosi zastrzeżeń. Potwierdza, że uznaje kwoty wskazane w cenniku. W imieniu Zarządcy Parkingu obsługę bieżącą powierzonych pojazdów w jego imieniu prowadzi Obsługa Parkingu, która może wydawać dyspozycje związane z powierzonymi, pojazdami jak również prowadzą rozliczenia wykonywanych usług.
• Użytkownik pojazdu poprzez wjazd na teren Parkingu  wyraża zgodę na warunki przedstawione w niniejszym Regulaminie i zobowiązuje się do ścisłego przestrzegania jego postanowień jednocześnie wyraża zgodę na nagrywanie pojazdu w czasie w jakim wjeżdża i wyjeżdża z Parkingu. Parking jest monitorowany w sposób ciągły w celu sprawdzenia przestrzegania postanowień Regulaminu przez użytkowników parkingu, w szczególności na potrzeby weryfikacji sposobu korzystania z parkingu i wnoszenia opłat za zajęcie miejsca postojowego. Istnieje możliwość precyzyjnego odtworzenia numerów rejestracyjnych pojazdów wjeżdżających na parking i wyjeżdżających z parkingu. Nagrania z kamer monitoringu mogą być podstawą do wyciągnięcia konsekwencji prawnych w stosunku użytkowników parkingu, którzy nie stosują się do postanowień Regulaminu.
• Zasady i wartości związane z odpowiedzialnością Zarządcy Parkingu lub Ubezpieczyciela, określone są w polisie ubezpieczeniowej znajduje się do wglądu w biurze Parkingu.
• Zarządca Parkingu wystawia fakturę/rachunek, na życzenie Użytkowników pojazdów. O tym fakcie należy poinformować obsługę przez wystawieniem paragonu. Po wystawieniu paragonu obsługa nie wystawia faktur/rachunku. Faktura/rachunek może zostać przesłana/y na adres mailowy, po złożeniu pisemnego oświadczenia wraz z paragonem.
• Skargi i wnioski dotyczące Parkingu należy zgłaszać Obsłudze Parkingu , bądź też na adres e-mail: bok@autoparking24h.pl
• Użytkownik wyraża zgodę na przetwarzanie przez Zarządcę i Obsługę Parkingu jego danych osobowych, w szczególności imię, nazwisko, adres e-mail oraz/lub numer telefonu kontaktowego zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 oraz przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych w celu wykonania Umowy przechowania pojazdu oraz rozpatrzenia ewentualnych reklamacji. Udostępnienie przez Użytkownika Danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne w celu realizacji Umowy przechowania pojazdu.
• Zarządca Parkingu zastrzega sobie możliwość zmiany niniejszego regulaminu. Zmiana następuje poprzez publikację nowej treści na stronie internetowej i nie będzie miała wpływu na umowy wykonania usługi parkingowej zawarte przed publikacją.
• Aktualny regulamin parkingu obowiązuje od dnia: 1 października 2023 roku.

IV.

• Reklamacje dotyczące Usług świadczonych przez Autoparking24h na podstawie obowiązującego Regulaminu Użytkownik może składać pod adresem Autoparking24 Budzyń 184 32-060 Liszki lub na adres e-mail: bok@autoparking24h.pl
• Użytkownik może złożyć reklamację w terminie 30 dni od zakończenia Usługi będącej przedmiotem Umowy.  
• Reklamacja powinna zawierać:
  • dane Użytkownika (imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu kontaktowego);
  • numer rezerwacji której dotyczy reklamacja
  • opis uwag;
  • ewentualne załączniki określające zastrzeżenia
  • oczekiwane  rozwiązanie.  
• Brak danych wskazanych wyżej może wydłużyć proces reklamacyjny w związku z koniecznością uzupełnienia danych.
• Usługodawca dołoży wszelkich starań, by reklamacje zostały rozpatrzone niezwłocznie, a odpowiedź udzielona w terminie do  30 dni od dnia otrzymania zgłoszenia reklamacyjnego przez Usługodawcę.  
• Klient zostanie poinformowany o wyniku postępowania reklamacyjnego takim sposobem, jakim przesłał zgłoszenie reklamacyjne.  

ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać pisemnie lub poprzez e-mail tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Nadawca: ……………………………………. …………………………………….

(dane odstępującego: Imię, nazwisko, adres, e-mail)

Adresat: Elżbieta Cepuchowicz

Budzyń 184 , 32-060 Kryspinów

e-mail: bok@autoparking24h.pl

www.autoparking24h.pl

  OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Niniejszym informuję/informujemy(*)OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY o moim/naszym odstąpieniu od umowy świadczenia następującej usługi Miejsca Parkingowego.

Data zawarcia umowy: ……………………………………….. dane dot. umowy (np. nr faktury, okres korzystania

z parkingu, nr zamówienia, itp.): ………………………………………………………………………………………………………….

imię i nazwisko konsumenta(-ów):………………………………………………………………………………………………………..

adres konsumenta(-ów) : …………………………………………………………………………………………………………………….

data i podpis konsumenta(-ów): …………………………………………………………………………………………………………..

ZAŁĄCZNIK Nr 2 KLAUZULA INFORMACYJNA (RODO)

W związku ze stosowaniem Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO (Dz.U. L 119 z 4.5.2016), zgodnie z art. 13 RODO informuje się, że:

1. Administrator Danych Osobowych Administratorem Państwa Danych Osobowych jest: Firma Bean Elżbieta Cepuchowicz Wołowice ul.Na Skałce 3 32-070 Czernichów prowadząca działalność w miejscowości Budzyń pod nazwą Autoparking24H, posiadająca nr NIP 6770078366, Regon 350118868 , e-mail: bok@autoparking24h.pl, tel. +48 698698703.
2. Źródło pozyskania danych osobowych, Państwa dane osobowe pozyskaliśmy bezpośrednio od Państwa na podstawie wyrażonej zgody lub w wyniku zawarcia i wykonywania umowy z Państwem.
3. Podstawa prawna i cel przetwarzania danych osobowych, a także prawnie uzasadnione interesy realizowane przez Administratora Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) – c) oraz f) RODO. Państwa dane będą przetwarzane w celu niezbędnym do wykonania zawartej umowy, prowadzenia korespondencji, wymaganych prawem czynności podatkowych i rachunkowych, prowadzenia monitoringu, wypełnienia ciążących na Administratorze obowiązkach prawnych, prowadzenia analiz statystycznych, archiwizacji oraz zapewnienia rozliczalności (wykazania spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa).
4. Odbiorcy danych osobowych Z uwagi na sposób prowadzenia działalności dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania dobieranym z najwyższą starannością podmiotom zewnętrznym w postaci podwykonawców lub podmiotów świadczących usługi informatyczne, hostingowe, doradcze, księgowe, płatnicze, prawnicze, pocztowe, kurierskie, na rzecz Administratora, a to na podstawie odrębnie zawartych umów, w których ww. podmioty zobowiązane są do zapewnienia bezpieczeństwa danych wymaganego przepisami RODO.
5. Przekazywanie danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Dane osobowe nie są i nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani organizacji międzynarodowej.
6. Uprawnienia w związku z przetwarzaniem danych. Zgodnie z RODO każda osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do żądania od Administratora w stosunku do danych, które jej dotyczą: – dostępu do tych danych, – sprostowania tych danych, – usunięcia tych danych, – przeniesienia tych danych, – ograniczenia przetwarzania tych danych, – niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, Niezależnie od powyższego przysługuje Państwu prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania tych danych, w szczególności, gdy: – przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie prawnie uzasadnionego interesu lub dla celów statystycznych, a sprzeciw jest uzasadniony przez szczególną Państwa sytuację, – dane osobowe przetwarzane są na potrzeby marketingu bezpośredniego, w tym są profilowane dla tego celu. Informujemy także, iż w przypadkach, w których podstawą przetwarzania danych jest zgoda osoby, której dane dotyczą, osobie tej przysługuje prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, jak i bez wpływu na dalszą możliwość przetwarzania danych na innej podstawie niż zgoda osoby, której dane dotyczą. Nadto przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi w związku z przetwarzaniem danych osobowych do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
7. Okres przechowywania danych osobowych.

Państwa dane osobowe przechowywane są przez:

– okres obowiązywania wyrażonej zgody, jeśli jest ona podstawą przetwarzania,

– okres obowiązywania zawartej umowy, a także po jej zakończeniu w celu dochodzenia roszczeń w związku z wykonywaniem umowy, wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym w szczególności podatkowych i rachunkowych, statystycznych i archiwizacyjnych,

– okres do momentu wniesienia sprzeciwu przetwarzania w przypadku przetwarzania danych do celów marketingowych,

– okres wymagany w szczególnych przypadkach przepisami prawa,

– okres maksymalnie do 3 miesięcy w przypadku nagrania systemem monitoringu, chyba, że nagranie będzie stanowiło środek dowodowy w postępowaniu, wówczas do czasu prawomocnego zakończenia postępowania,

– okres umożliwiający realizację tzw. rozliczalności, tj. udowodnienia przestrzegania przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych i udokumentowania spełnienia wymagań prawnych i umożliwienia kontroli ich spełnienia przez organy publiczne.

8. Zautomatyzowanie przetwarzania danych i profilowanie, charakter wymaga podania danych i konsekwencje ich niepodania. Państwa dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, ale nie będą profilowane, nie będzie to wywoływać wobec Państwa żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Państwa sytuację. Wymóg podania danych osobowych ma charakter umowny i dobrowolny, z wyjątkiem przypadków, gdy obowiązek mógłby wynikać z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa. Podanie wymaganych danych osobowych do celów zawarcia i wykonania umowy jest warunkiem zawarcia i wykonania umowy, skutkiem ich niepodania będzie brak możliwości zawarcia i prawidłowej realizacji umowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 3 INFORMACJE DOTYCZĄCE KORZYSTANIA Z PRAWA ODSTĄPIENIA OD UMOWY PRZEZ KONSUMENTÓW

 Prawo odstąpienia od umowy.

Mają Państwo prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do skorzystania z prawa odstąpienia od umowy. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy.

Forma odstąpienia od umowy.

Aby skorzystać z prawa odstąpienia od umowy, muszą Państwo poinformować nas, tj. Firma Bean Elżbieta Cepuchowicz, Autoparking24h, Budzyń, 32-060 Liszki e-mail: bok@autoparking24hkryspinow.pl o swojej decyzji o odstąpieniu od umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo wysłane pocztą lub pocztą elektroniczną).

Mogą Państwo skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłali Państwo informację dotyczącą wykonania przysługującego Państwu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.

Skutki odstąpienia od umowy.

W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy zwracamy Państwu wszystkie otrzymane od Państwa płatności, niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym zostaliśmy poinformowani o Państwa decyzji o wykonaniu prawa odstąpienia od umowy. Zwrotu płatności dokonamy przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały przez Państwa użyte w pierwotnej transakcji, chyba że wyraźnie zgodziliście się Państwo na inne rozwiązanie; w każdym przypadku nie poniosą Państwo żadnych opłat w związku z tym zwrotem. Jeżeli zażądali Państwo rozpoczęcia świadczenia usług przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, będą Państwo obciążeni kwotą proporcjonalną do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformowali nas Państwo o odstąpieniu od umowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 4 OŚWIADCZENIE SPRAWCY SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………………..

( imię i nazwisko / nazwa firmy) zam./z siedzibą   ……………………………………………………………………………………………………………..

(adres zamieszkania/adres siedziby firmy) oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za szkodę powstałą w dniu ………………………………. wyrządzoną

………………………………………………………………………………………………………………….

( imię i nazwisko/nazwa firmy Poszkodowanego) zam.

…………………………………………………………………………………………………………………………….

(adres zamieszkania/adres siedziby firmy Poszkodowanego) polegającą na uszkodzeniu samochodu marki ……………………………. o nr rej. ……………………….

(dane pojazdu poszkodowanego) powstała wskutek /

opis zdarzenia/ ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………. Dane

pojazdu Sprawcy: Dane Sprawcy: Marka …………………………….. nr dow. osobistego ……………………. Nr

rej. …………………………….. nr prawa jazdy ………………………….. Nr tel ……………………………………….

Ubezpieczenie OC w ……………………………………………………………………………………………………. (adres

Towarzystwa Ubezpieczeniowego Sprawcy ) ważne od ……………………………………….. do

…………………………………………….. ………………………………….. dn. ………………………..

……………………………………………… Podpis Sprawcy